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CAMPIONATO
ITALIANO |
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| SEN / PRO/
MASTER M/F |
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| DI CORSA IN MONTAGNA LUNGHE DISTANZE |
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| TROFEO CITTA' DI DOMODOSSOLA |
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| DOMODOSSOLA 19 settembre 2010 |
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| MODULO ISCRIZIONE |
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| SOCIETA': |
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CODICE: |
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N° TESSERA |
COGNOME |
NOME |
ANNO |
M/F |
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| PER EVENTUALI COMUNICAZIONI RIVOLGERSI A: |
LA SOCIETA' SARA' RAPPRESENTATA DA: |
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| TELEFONO: |
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"DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA' CHE I DATI
SOPRAINDICATI CORRISPONDONO A VERITA' E CHE GLI ATLETI IN ELENCO SONO TUTTI
REGOLARMENTE TESSERATI PER L'ANNO IN CORSO |
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| CELLULARE: |
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| FAX: |
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| E-MAIL: |
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DATA |
FIRMA DEL
PRESIDENTE DI SOCIETA' |
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| PRENOTIAMO PRESSO ISTITUTO ROSMINI COME DA VOI CONVENZIONATO
N° PASTI: |
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| DA INVIARE ENTRO LE ORE 21,00 DEL 16 SETTEMBRE 2010 A UNO DEI
SEGUENTI RECAPITI: |
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| FAX: 0324 - 338252 (CP FIDAL VCO) |
mail: |
info@corsainmontagnavco.it |
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